- 18 -
第４号様式－１（病院用）
特定給食施設栄養管理状況報告書 記入要領
この報告書は、給食施設における給食運営及び栄養管理等の状況を把握するために、健康増進法第２４条第１項の規定 により報告を求めるものです。◎印が付いている項目は、１年間（前年１２月から当該年１１月まで）の内容を記入してくださ い。
１ 提 出 年 月 日 毎年１１月に実施した内容についての報告を１月末日までに１部提出してください。
２ 報 告 者 施設管理者（当該施設長）とします。従って、委託給食の場合も委託者である当該施設長が報告し てください。
３ 提 出 先 いわき市保健所長
４ 施 設 の 名 称 施設の正式名称（法人名）を記入してください。 ５ 所 在 地 施設の所在地を記入してください。
６ 施 設 設 置 者 施設設置者若しくは施設管理者（当該施設長）の職名と氏名を記入してください。 ７ 電話・FAX番号 施設側の栄養管理部門の電話・FAX番号を記入してください。
８ 組 織 栄養管理部門の該当するものを○で囲み、該当する部門がない場合には、 その他（ ）に記入してください。
９ 給食の運営方式 該当するものを○で囲んでください。委託している場合は、委託先の名称・委託内容
（該当するものを○で囲み、その他は（ ）内に記入）を記入してください。 １０ 栄養管理部門の
理念・方針・目標
該当するものを○で囲んでください。「有」の場合には、その具体的な内容を記入してくだ さい。
＜例＞・治療効果を上げる満足感のある食事づくり
・入院中だけでなく退院後の健康の保持増進も目指す等 １１ 医療の一環として
給食が十分に機能 しているか
該当するものを○で囲んでください。
１２
◎
栄養管理等につい て検討する会議
該当するものを○で囲んでください。「有」の場合には、
① 病院における全体会議の１年間の実施回数を記入してください。
② 該当する構成員の職種を全て○で囲み（その他の場合は（ ）に記入）、合計人数を記入し てください。
③ 目的の該当する項目を○で囲んでください。（複数回答可） その他の場合は、（ ）内に記入してください。 １３
◎
患者による給食の 評価
該当するものを○で囲んでください。「有」の場合には、回数・方法（該当するものを○で 囲んでください。その他の場合には（ ）に記入してください。
複数回答可）・改善課題・改善策を記入してください。
１４ 喫 食 時 間 朝食・昼食・夕食の喫食時間を記入してください。 １５ 約 束 食 事 箋 該当するものを○で囲んでください。
１６ 入院時食事療養費 該当するものすべてを○で囲んでください。 １７
◎
喫 食 量 調 査 該当するものを○で囲んでください。「有」の場合には、回数（年・月・日等該当するものを
○で囲む）・方法（該当するものを○で囲む）を記入してください。
- 18 -
１８ 従 事 者 数 ① 施設側、委託側それぞれの管理栄養士又は栄養士の合計人数を記入してください。管理栄養士 及び栄養士の有資格者であり栄養管理業務に従事している者について記入してください。管理栄養 士である者は栄養士に含みません。
②「常勤」とは、当該施設の就業規則による常勤をいいます。
③ 調理師（有資格者）、調理員、その他それぞれについて、人数を記入してください。栄養士・ 調理師の資格を併せ持っている場合は、いずれか主たる業務の資格について記入してください。
１９
◎
従事者の研修会 参加
該当するものを○で囲んでください。「有」の場合は、一人当たりの平均研修参加回数（研 修参加延人数／従事者数）と主な研修内容を記入してください。
２０ 非常用食料の備蓄 該当するものを○で囲んでください。「有」の場合には、（ ）内にその量を記入し、献立表につ いては、該当するものを○囲んでください。
２１ 一般食利用者の把 握
１１月１５日現在の把握数を記入してください。
２２ 栄 養 教 育
該当するものを○で囲んでください。「有」の場合には、入院・外来・訪問別にそれぞれ個 別・集団別に分けて人数・回数を記入してください。診療報酬への有無は問いません。また
、主な栄養教育内容を具体的に記入してください。 ２３ 一日あたり平均食
数
病床数欄に、施設の許可病床数と一日あたり朝・昼・夕の平均食数及びその合計を記入して ください。職員食を提供している場合は、その他に記入してください。
２４ 食種及び食数 一日あたりの一般食・特別食の人数を記入してください。（一日の延べ食数は、一ヵ月間の延べ給 食数を給食日数で割ったものとする。）
２５ 栄養アセスメン トの実施状況
実施しているアセスメントの内容を具体的に記入してください。
２６ 設定している栄養 目標量
設定している数を（ ）内に記入し、対象者等を具体的にそれぞれ記入してください。
２７ 給食提供にあたっ て配慮・工夫してい る点
給食の提供にあたって配慮・工夫していることがありましたら記入してください。
＜例＞肥満対策月間、行事食等
２８ 栄養管理全般につ いての自己評価
栄養管理・給食管理等の計画作成から実施、評価に至るまでの業務をふり返り、自己評価について 記入してください。
２９ 平均栄養量 主に提供している対象者に対する平均栄養量を記入してください。
① 設定している対象者を（ ）に記入してください。
② 対象者の栄養目標量・給与栄養量・摂取栄養量を栄養素ごとに記入してください。１か月
（１１月）分集計し、日数で除して１日あたりの数値を求めて記入してください。
③ 日本食品標準成分表を用いて算出した数値を記入してください。
④ それぞれ下記の式で計算したものを記入してください。
・ 炭水化物エネルギー比（％）＝（炭水化物エネルギー／総エネルギー）×１００
・ たんぱく質エネルギー比（％）＝（たんぱく質エネルギー／総エネルギー）×１００
・ 脂質エネルギー比（％）＝（脂質エネルギー／総エネルギー）×１００
炭水化物エネルギー、たんぱく質エネルギーは、炭水化物、たんぱく質１ｇ当たり４キロカロリー、脂質エネル ギーは 脂質１g当たり９キロカロリーとして上記の計算をしてください。
３０ 報告書作成者 報告書作成者の所属する部署名・職名・氏名・ＦＡＸ番号及び直通電話番号を記入してください。
